糖尿病 日本糖尿病学会2010 糖尿病診断基準を示します。 1 早朝空腹時血糖 126mg/dl以上 2 糖負荷試験において ２時間値が200mg/dl以上 3 随時血糖（任意の時間に測定した値）が、200mg/dl以上 4 ＨｂＡ１ｃ値が、6.5％以上(NGSP法）である場合 1から４のいずれかを認めた場合 「糖尿病型」と判定する。 これらのデータが、別の日にもう一度確認されると糖尿病と判定される。 （ただし、ＨｂＡ１ｃ値のみの再検査は不可）。 初回検査で、１,2,3のいずれかと４を認める場合には、ただちに、糖尿病と判定する。 １回の血糖値が「糖尿病型」という判定でも糖尿病と診断される場合 ・口渇、多飲、多尿、体重減少という典型的糖尿病の症状がみられる場合 ・糖尿病性網膜症がある場合 ・過去にも「糖尿病型」の血糖値であると判定されたことがある場合   糖尿病は、１型糖尿病と２型糖尿病に分類されます。 １型糖尿病は、膵ラ氏島のβ細胞が破壊される自己免疫疾患です。 当院では、１型糖尿病が疑われる場合は、大病院の糖尿病専門医に紹介しています。 ２型糖尿病は、典型的には、肥満や運動不足をベースとして発症します。 小胞体ストレスが、膵β細胞を傷害します。 また、膵ラ氏島の近傍に集まってきたマクロファージが産生するIL-1βが、β細胞にダメージを与える機序が２型糖尿病の発症に関与していることが注目されています。 糖尿病におけるHbA1cの管理目標として、2013年、熊本宣言が発表されています。 |
| 目標 | 血糖正常化を目指す際の目標 | 合併症予防 のための目標 |
治療強化が 困難な際の目標 |
| HbA1c(%) | 6.0未満 | 7.0未満 | 8.0未満 |
| ２型糖尿病は、単独で存在することもありますが、高血圧、喫煙習慣、脂質異常症、肥満などのメタボリック症候群の合併症が同時にあることが多くあります。 このため、それぞれの合併症がどの程度であるかをまず、把握する必要があります。  糖尿病は、進んでくると視力の低下、腎不全、神経障害などが現れてきますが、 初期にはまったく自覚症状がないので、油断することが多いのも特徴です。 ☆ 糖尿病のある方は、年に1回は、眼科にて、定期健診を受ける必要があります。 野菜や食物繊維を多く摂ること、カロリー摂取の制限をすること、全粒穀物を摂るようにすること、 適度な運動を継続すること、は基本となります。 糖尿病における慢性腎臓病を、糖尿病性腎臓病（DKD)といいます。 腎不全のために、血液透析に至ってしまう可能性もあります。 血液透析が導入されている方の心身のご負担は、並大抵ではないことも多く、そうならないですむのでしたら、何とかその前に腎不全の進行を食い止めたいところです。 eGFRと 尿中アルブミン（30 mg／g･CREを超えているか否か）・尿蛋白を測定しています。 糖尿病性腎臓病に対しても、ごく初期から対処したほうが、ぎりぎりになってあわてるよりも良い効果が得られます。 糖尿病性腎臓病がすこしでもある場合には、タンパク制限、塩分制限を行うとともに、クレメジン、ケレンディア（MR阻害薬）、ACE阻害薬、SGLT2阻害薬であるフォシーガやジャディアンスの使用を考慮します。 血圧の管理も重要です。テルミサルタンなどのARB（降圧薬）や、ACE阻害薬を使用します。 糖尿病がある場合、動脈硬化が進んで、心筋梗塞に至ることも少なくありません。 胸の痛みの程度が軽いのに、冠動脈（心臓を栄養している血管）の動脈硬化は重症であることもあるため、自覚症状だけの判断はあてになりません。 必要に応じ、循環器専門医への紹介等を考慮いたします。  血縁のある方（たとえば、ご両親やご兄弟など）に、糖尿病の方がいらっしゃる場合には、ご自分も発症する可能性がある（高い）ことを自覚して、健康の維持に一層の注意を払う必要があります。 喫煙している場合には、どの年齢においてもただちに禁煙する必要があります。 歯周病が重症であるほど、血糖コントロールは不良となります。 また、歯周病治療によって歯周組織の慢性炎症が改善すると、インスリン抵抗性が改善し、血糖コントロール状態も改善することが報告されています（糖尿病治療ガイド）。 多くの論文を集めた解析によると、歯周病治療により、ＨｂＡ１ｃは、0.4％低下する ことが分かっています。 入院が必要であるような高血糖を示し、頻回の血糖測定とインスリン管理（インスリンの絶対適応）が必要な重症の方（１型、糖尿病性こん睡など）は、ただちに大病院の糖尿病専門医に紹介いたします。 当院では、糖尿病の治療の基本である食事療法、運動療法、薬物療法（経口薬またはインスリン）にて対処できる２型糖尿病の方を対象にいたします。  ※ 標準体重を目指します。 薬物療法は、最近、新しい薬剤が次々に発売されており、その使い方、位置づけについて、専門医においてもさまざまな意見がある場合も少なくありません。 薬物療法とともに、食事療法、運動療法をしっかり行います。 |
 経口薬の血糖降下薬は、大きくインスリン分泌を促進するタイプと、組織におけるインスリン抵抗性（インスリンの効きが悪いこと）を改善するタイプ、糖の分解・吸収を抑制するタイプ、腎における糖の再吸収を抑制するタイプの薬剤に分類されます。 ・αグルコシダーゼ阻害薬（ベイスン、グルクバイ、セイブルなど）は、小腸における糖の分解・吸収を抑制する薬剤です。 糖の吸収が遅れるため、インスリン分泌が遅れている場合でも、血糖値の上昇が抑えられます。 単独では、比較的軽症の糖尿病の方、食後高血糖のある方に用いられます。 ・グリニド系（スターシス、グルファスト、シュアポストなど）は、服用して短時間で、インスリン分泌を促進し、食後の高血糖を抑えます。 食直前に服用します（＝「いただきます」と同時に服用してください）。 ・ビグアナイド系（メトホルミンなど）は、肝臓における糖新生を抑制するとともに、インスリン抵抗性を改善する効果があります。体重は減少します。 また、心血管死を低下させるエビデンスがあること、単独では低血糖をきたさないこと、TGやＬＤＬ－Ｃを低下させるといったメリットがあります。 腎機能が低下している方は、乳酸アシドーシスのリスクが上昇します。心不全、腎不全、呼吸不全、肝不全、アルコール多飲者には、禁忌とされています。 ・チアゾリジン誘導体（アクトスのみ）も、インスリン抵抗性を改善します。浮腫の副作用があることがあります。  ※ 運動しましょう。 ・スルホニル尿素類（ＳＵ薬 アマリールなど）は、強力なインスリン分泌促進薬ですが、長年にわたって使用していると、次第にインスリンを産生している膵β細胞が疲弊してくることが少なくありません。 このため、経口薬の中で、段階的に薬物を使用する場合には、後期に用いられるのが普通です。 グリニド系が無効になってきた場合に、スルホニル尿素類は有効ですが、スルホニル尿素類が無効になった場合に、グリニド系に変更しても効果は得られません。 スルホニル尿素類が無効になった場合には、インスリンが導入されるのが通常です。 ・DPP-4阻害薬（ジャヌビア、エクア、ネシーナ、トラゼンタ、マリゼブ、ザファテックなど）は、消化管から分泌されてインスリンの分泌を促進し、グルカゴンの分泌を抑制するインクレチン（GLP-1とＧＩＰ）を分解してしまう酵素DPP-4の働きを阻害します。 これにより、インクレチンが壊されることなく膵臓に届き、インスリンの分泌が促進するため、血糖値が低下します。 インスリン分泌促進薬に分類されます。 低血糖の副作用が少ない特長があります。 ミトコンドリア機能改善薬 ツイミーグ ・ＧＬＰ-1アナログ製剤（インクレチン関連薬） ＧＬＰ－１アナログ製剤は、皮下注で使用します。週1回タイプ（1回使い切り）の薬剤もあります （トルリシティなど） 経口薬（リベルサス）もあります。 ・GIP/GLP-1受容体作動薬 マンジャロは、皮下注で使用します。週１回2.5ｍｇにて開始し、４週間投与後、週１回5ｍｇに増量します。※ この系統の薬剤を考慮する場合は、現在、マンジャロをファーストラインと考えています。食欲が抑えられ、体重が減りやすくなります。 ・SGLT2阻害薬（スーグラ、フォシーガ、デベルザ、カナグル、ルセフィなど）腎臓の近位尿細管における糖の再吸収を抑制する薬剤です。尿糖は増えます。 体重減少、血圧低下などの作用もあります。 太っている方、比較的年齢が若い方は良い適応です。 脱水のリスクが少し増すため、飲水を、1日あたり、500ｍｌ程度増やす必要があります。 重度の腎機能低下ある方、透析中の方は、効果が期待できないため、使用できません。 尿糖が増えるため、尿路系や生殖器の感染症（膀胱炎や腟カンジダ症）が、生じやすくなります。 排尿後に、尿道口付近をトイレットペーパーで拭いておきます。糖が残っているとカンジダが生えやすくなります。 フォシーガ（ＳＧＬＴ２阻害薬）は、糖尿病のみならず、慢性腎臓病、慢性心不全にも適応があります。 ケレンディアは、２型糖尿病を合併する慢性腎臓病に、使用されます。レニンアンジオテンシン系阻害薬（ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ）と併用します。 インスリン導入が必要と判断される場合は、糖尿病専門医へご紹介いたします。 なお、以下のような論文もあり、注目されています。 1型糖尿病患者（平均罹患期間19年）に BCGを接種（4週間隔で2回） ・8年間フォロー ・プラセボ対照 2重盲検比較試験 ・3年後に、BCG群のみ HbA1cが低下し、低レベル（HbA1ｃ 6.65%)で推移した。 ＝3年目以降、血糖値が長期的に低下した。 ・BCG接種により、 1型糖尿病体内の細胞代謝が、 酸化的リン酸化⇒初期の好気性解糖 に切り替わった。 ・1型糖尿病患者においてT細胞における 6つの主要なT制御性遺伝子mRNAの発現が亢進した ＝自己免疫にブレーキをかけるように免疫系がリセットされた （Kühtreiber, NPJ Vaccines 2018） |
